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丛中老师谈“心理治疗为什么在精神科医院难以壮大发展?"
2017-10-17 8:32:45 阅读次数:[671]

     

        作者:丛中

北大临床心理中心 北京大学第六医院     

 1946年,世界卫生组织在宪章中规定:健康,不仅是没有躯体疾病,而且是生理-心理-社会的完好状态。
      1977年美国医生恩格尔在“科学”杂志上发表文章“需要新的医学模式—对生物医学模式的挑战”,批评了生物医学模式“还原论”和“心身二元论”的局限,并提出了“生物-心理-社会医学模式”的概念。
      当前的中国,内科医生们正在努力学习如何识别“抑郁症”、“心身疾病”,那么,精神科医院,是否已经完成了“医学模式的转变”?
      在全国,几乎所有的精神科医院,都是以卖药为主的医院,药物收入大约占医院总收入的60%以上,药物收入是其它医疗服务收入的两倍以上。心理治疗医疗服务的收入,则少得可怜,几乎是所有收费项目中的最少收入。
另外一番景象:病人到了精神科医院,到处打听“哪位医生可以做心理治疗?”
      在精神科医院门口排队挂号的病人,总是盯着医院广告栏里少数几位可以做心理治疗的医生。这几个医生,往往永远是最受病人欢迎的医生,自然也就成了全院挂号最难的医生,这几位医生的门诊号往往成为倒号黄牛们重点承揽对象。
      可见,越来越的社会大众需要精神科医院提供心理治疗服务!
      人们对心理治疗,有着非常迫切的社会需求。
      病人往往在冬天的夜里,冒着寒风,整宿排队,才能够挂到一个心理治疗的门诊号。病人见了医生就问:“你们医院,为什么不多培养几个做心理治疗的医生呢?!”这话,让我深思,也让我无语。
      是啊,既然精神卫生法规定:心理治疗只能在医疗机构内进行。心理治疗,是精神科医院最应该开展的重要医疗服务之一。为什么,在精神科医院,实际上又几乎都没有提供心理治疗服务呢?
      心理治疗的发展,在精神科医院中,究竟遇到了哪些阻碍因素?

心理治疗专业,在精神科医院,将来能否得到大力发展?

一、心理治疗收费太低

      按照当前北京市卫生局制定的收费标准,公立医院心理治疗每次30元。这么低的收费标准,根本就无法兑现医生的劳动价值和专业培训价值。所以,如果不是出于个人兴趣,没有医生会愿意主动以“辛苦又不赚钱”的心理治疗作为终生职业。

二、精神科医院的管理问题

1、精神科医生,天然地,不会做心理治疗
       由于精神科医院,目前主要是给病人诊断开药,药物收入是医院总收入的最大来源;我们也可以说,精神科医院,目前仍然处在“生物医学模式”时代,还没有完成向“生物-心理-社会医学模式”的转变。在医院里的职工,特别是医生,大部分精神科医生只会诊断开药,从他们上大学到住院医师培训,都没有接受过系统正规的心理治疗培训,因为他们的上级带教医生更不会做心理治疗与咨询。就这样,一代传一代,到了他们这一代,也照样只会诊断开药。

2、精神科医院的院长,也不懂心理治疗
       一般来说,院长都是从精神科医生中提拔起来的。既然绝大多数精神科医生没有受到过心理治疗培训,那么,他当了院长之后,也照样是“生物学派”的医生,他的头脑中,没有心理治疗的专业知识概念,或者,即使有概念,由于他自己没有受到过心理治疗培训,他所热衷从事的是生物精神医学,他自然不会重视和鼓励在精神科医院中发展心理治疗学科专业。

3、年轻医生,一般不会选择心理治疗作为终生职业
      刚毕业的大学生,刚完成住院医师培训的精神科医生,他们虽然对心理治疗感兴趣,但是,他们一般不会选择心理治疗作为自己的终生职业。理由有很多啦,第一,上级医生不喜欢看到他们去跟别人学习心理治疗;第二,刚毕业,忙着在病房收治病人,没有精力和时间再去学习心理治疗;第三,心理治疗的培训费,医院不给报销,需要自己掏腰包,刚毕业收入少,没有钱去参加心理治疗的系统培训;第四,住院病人太多,医生太少,医生管着很多病人,整天忙着写病程记录、开医嘱,应付各种检查,没有时间跟某个病人坐下来去谈话,更别说做心理治疗;第四,病房里没有心理治疗谈话的空间和工作时间;第五,年轻医生需要晋升职称,需要有科研课题并撰写论文,如果他从事心理治疗的学习,往往是既申请不到课题,也难以发表足够数量的SCI及核心期刊的论文,这直接影响着自己的职称晋升和工资收入;远期的不良影响,是耽误了他晋升为正高职称乃至博导。所以,精神科医院,即使有个别老专家热心开展心理治疗工作,也面临着后继无人的困境。

4、医院管理,一切向钱看,医院领导没有热情去重点发展心理治疗学科
      心理治疗科室,不会得到领导的重视,不会作为重点科室得到壮大和发展,最直接的理由就是:心理治疗专业门诊,不挣钱!
      精神科医生如果是诊断开药,一上午可以看十个以上的病人;精神科医生如果从事心理治疗,心理会谈既辛苦又花时间,一上午最多也就能看四个病人,还往往不开药,没有药物收入。
5、没有心理学家愿意去精神科医院长期从事心理治疗工作
      精神科医生自己不开展心理治疗,那么,能否引进心理学专业的人员去精神科医院从事心理治疗工作呢?这几乎是不可能!
      原因如下:
      第一,在医院,心理治疗的收费标准太低,这样低的收费标准,心理学家在精神科医院工作,无法养活自己,还要靠其他精神科医生来养活他;

      第二,在生物学模式为主的精神科医院里,心理学家属于“少数人”,在申请课题或职称晋升方面,都会被精神科医生挤到一边去的,长期下来,被严重边缘化,除非他也考一个医师执照,变成精神科医生职业身份,也像精神科医生那样去诊断开药,他才能在精神科医院里活下来。

      第三,依现有的医疗行政管理规定,从事心理治疗的人,必须是“心理治疗师”,而考取心理治疗师的人,又首先必须是“具有职业医师资格者”,所以,心理学家进入精神科医院,直接就找不到可以进入的“大门”,精神科医院对心理专家的大门,是紧闭着的。

三、未来展望
      既然社会公众的心理健康需要精神科医院提供心理治疗,既然精神卫生法也要求医院向社会公众提供心理治疗服务。那么,精神科医院,将来如何发展壮大心理治疗学科队伍、以担当起自身的社会责任、服务于社会大众呢?

      1、公立医院的心理治疗收费标准,一定要提高!这是政策瓶颈问题,这个问题不解决,其它问题几乎都难以解决。(说明:这问题说起来太复杂,不是我能说清楚的,所以,暂且不展开讨论)
      2、精神科医院的院长,要加强心理治疗专业学习,加强战略意识和全局观念,切实担当起公众心理健康的社会责任,不能只抱着“生物精神医学”观念,只鼓励职工去诊断开药,排斥异己,把从事心理治疗的医生当作少数人,或者视为“不务正业”、“旁门左道”。
      事实证明,如果院长具有高水平的精神卫生专业观念和战略意识,心理治疗就完全可以在精神科医院中发展壮大起来的,上海市精神卫生中心就是一个很好的实例,因为院长肖泽萍教授本身就是中国著名的精神分析专家,他们医院在十年前就单独开设了“心理咨询门诊大楼”,所以,他们医院所开展的心理治疗门诊工作,至今都走在全国的前列。
     3、加强精神科住院医师规范化培训。将来,在培训精神科住院医生时,一定要大幅增加心理治疗理论和技能的培训,包括心理会谈的案例实习与督导教学。
      4、精神科医院,在门诊及病房,要开设心理治疗专区,从挂号,到心理会谈房间的布置,到案例管理,等,都应该达到心理治疗会谈的专业设置标准。
      5、在医院经济核算方面,就目前的心理治疗收费标准来说,心理治疗门诊,属于政策性亏损,这些亏损,不应该让从事心理治疗的医生个人承担,而是应该由医院从集体收入或平均奖金中给予补贴。
      6、在职称晋升和科研课题立项申请中,要优先推举心理治疗专业的课题,优先推送从事心理治疗的医生职称晋升。
      7、将心理学专家、心理咨询师和社工人员,引入精神科医院,为病人提供心理治疗与咨询服务,提供社会服务。
      精神科医院的大门,应该向心理学家、心理咨询师和社会工作者开放。这需要修改当前的《精神卫生法》,重点需要修改如下条目:
      “第二十三条 心理咨询人员应当提高业务素质,遵守执业规范,为社会公众提供专业化的心理咨询服务。心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。”
      我建议将该条目修改为:“心理咨询师,可以在医疗机构内为精神障碍患者开展心理咨询工作;心理咨询师,在医疗机构外,在精神障碍患者正在接收精神科医生的药物治疗的情况下,可以同时为精神障碍患者提供心理咨询服务。”

 

 

 
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